Биопсия печени

  На сегодняшний день является "золотым стандартом" диагностики заболеваний печени.
Эта процедура используется для мониторинга морфологической картины печени в протоколах всех исследований и официально рекомендована к применению. Она позволяет определить степень воспаления печени, картину ее повреждения и стадию фиброза, а также сопутствующие болезни печени: жировой гепатоз печени (стеатоз или стеатогепатит), алкогольный гепатит. 
  Возможность детального определения степени фиброзных изменений в печени очень важна и для оценки темпов развития гепатита.
   Большинство пациентов могут ассоциировать давность заражения с факторами риска, такими, как операции, переливания крови или внутривенные инъекции. Знание продолжительности инфицирования и степени повреждения вирусом печени могут дать представление о том, насколько быстро заболевание прогрессирует, и прогнозировать развитие серьезных последствий гепатита. Например, если фиброз переходит из стадии F1 в F2 за 10 лет, то риск развития цирроза печени очень невелик. С другой стороны, если инфицирование произошло недавно, а биопсия показывает наличие выраженного фиброза, то необходимо срочно принимать меры по снижению вирусной активности. Для этого делают повторные биопсии с интервалом в 3-5 лет.
  Гистология биопата (образца тканей печени) дает информацию, которая очень важна как для пациента, так для врача и позволяет принять решение о необходимости и тактике противовирусной терапии.
  В процессе биопсии при помощи специальной иглы получают кусочек печени диаметром около 1 мм и длиной около 1,5-3 см. Процедура проходит под местным обезболиванием и под контролем УЗИ, так, что врач, проводящий исследование, может контролировать ход иглы. Это позволяет сделать манипуляцию безопасной, т.к. исключает возможность повреждения сосудов и желчных ходов.
Для оценки морфологической картины используются различные бальные системы.
Степень активности хронического гепатита чаще всего оценивают полуколичественным гистологическим индексом активности (МГА), известным также как система Кноделля (балльная оценка разных компонентов повреждения). Однако следует отметить, что лишь первые три составляющие отражают степень активности, тогда как четвертая — стадию процесса (табл.1)

Таблица 1. Индекс гистологической активности

Комбинация этих трёх маркеров указывает на степень воспаления печени:
• 0 = отсутствие воспаления;
• 1- 4 - минимальное воспаление;
• 5- 8 - небольшое воспаление;
• 9-12 - умеренное воспаление;
• 13-18 - значительное воспаление.
По шкале METAVIR активности присваивается индекс (ИГА) А0-А3 (табл.2)

Таблица 2. Шкала METAVIR. Стадии гистологической активности

Для оценки степени фиброза используются шкалы Knodell , Метавир (Мetavir) и Исхак (Ishak) (табл.3)

Таблица 3. Фиброз печени. Стадии фиброза печени по шкале Knodell, Метавир и Исхак

  Подводя итог, можно отметить, что биопсия имеет преимущества над другими методами, т.к. наиболее достоверно определяет как стадию гепатита, так и степень выраженности некровоспалительного процесса (активность), позволяет выявить сопутствующие заболевания печени, оценивать эффективность терапии.
   Недостатками метода являются - риск осложнений (менее 1%) , человеческий фактор в интерпретации результатов (правильная оценка морфологической картины требует высокой квалификации специалиста), вероятность некачественного забора биопата (менее 5 портальных трактов, узлы регенерации).
Противопоказаниями к проведению биопсии, являются гемангиома, кисты печени, нарушения коагуляции, недостаточность дыхания, выраженный холестаз.

Фиброскан (эластография печени)

  Фибросканирование печени происходит следующим образом.  Ультразвуковые сигналы используются для измерения скорости распространения упругой волны в печени.

Таблица 4. Интерпретация результатов фиброскана (эластографии печени)

  Преимуществами методики являются ее неинвазивность, отсутствие побочных эффектов и осложнений, немедленный результат, получаемый сразу после окончания исследования, возможность использовать аппарат для мониторинга проводимой терапии и оценки ее эффективности.
Недостатки: отсутствие возможности оценки выраженности некровоспалительного процесса, неинформативность у пациентов с избытком подкожного жирового слоя, возможное искажение значения результатов у пациентов в стадии биохимической ремиссии, с острым воспалением и с острым гепатитом. Процедура не рекомендована пациентам с кардиостимуляторами и беременным женщинам.

Фибротесты

  Фибротесты (BioPredictive, Франция) позволяют оценить повреждения печени (фиброз печени,гепатоз) с помощью специфических биомаркеров венозной крови. Фибротест печени также использует данные о возрасте, весе, росте и поле пациента.

  Фибро Тест: позволяет выявить и количественно оценить стадию фиброза печени.

  Акти Тест: количественно оценивает активность некровоспалительного процесса в тканях печени).

  Фибро/Акти Тест объединяет в себе Фибро Тест и Акти Тест.

  Фибро Макс включает в себя Фибро Тест, Акти Тест, Стеато Тест (позволяет выявить наличие и степень стеатоза печени), Эш тест (диагностирует алкогольный стеатогепатит у злоупотребляющих алкоголем людей), Нэш Тест (позволяет выявить неалкогольный стеатогепатит (жировой гепатоз) у пациентов с избыточной массой тела, резистентностью к инсулину, гиперлипидемией, пациентов, больных сахарным диабетом).

Варианты результатов фибротестов:

FIBRO TEST

стадии фиброза по шкале METAVIR:
F0 - отсутствие фиброза;
F1 - портальный фиброз без образования септ;
F2 - портальный фиброз с единичными септами;
F3 - множественные порто-центральные септы без цирроза;
F4 - цирроз.

ACTI TEST

активность процесса по шкале METAVIR:
A0 - нет гистологической активности;
A1 - минимальная активность;
А2 - умеренная активность;
А3 - высокая активность.


STEATO TEST

S0 - нет стеатоза;
S1 - минимальный стеатоз, менее 5% гепатоцитов со стеатозом;
S2 - умеренный стеатоз, 6%-32% гепатоцитов со стеатозом;
S3-S4 - выраженный стеатоз, 33%-100% гепатоцитов со стеатозом.


ASH TEST

тяжесть заболевания алкогольным стеатогепатитом ACГ:
H1 - минимальный АСГ;
Н2 - умеренный АСГ;
Н3 - выраженный АСГ.


NASH TEST

тяжесть заболевания неалкогольным стеатогепатитом НАСГ:
N0 - нет НАСГ;
N1 - возможен НАСГ (пограничное состояние);
N2 - стеатогепатат.

Табл.5 Биохимические показатели,
использующиеся в тестах 

Б/х показатели	ФиброТест	ФиброМакс
Альфа-2-макроглобулин	х	х
Гаптоглобин	х	х
Аполипопротеин А1	х	х
ГГТ	х	х
Общий билирубин	х	х
АЛТ	х	х
ACT		х
Глюкоза крови натощак		х
Триглицериды		х
Общий холестерин		х

  Достоинствами метода являются возможность определения степени активности, стадии фиброза и степени стеатоза, минимальные побочные эффекты, низкий коэффициент вариабельности результатов (менее 5%), отсутствие противопоказаний.
Недостатки: низкая информативность для пациентов с гемолизом, синдромом Жильбера, острым гепатитом, острым воспалением, подпеченочным холестазом, невысокая прогностическая ценность при определении смежных стадий F2/F3.